조사자 성명	연락처	조사일	환자분류
			□ 확진환자 접촉자 □ 유증상자 □ 해외입국3일이내 검사(입국나라: 중국) □ 해외입국 격리13일째 검사(입국나라: ) □ 학교검사 □ 기타:

<대상자 인적사항>
성 명		성별/나이
주민번호		주소
연락처
동거인		직 업
내원 시 이동수단		보호자 동행

주요증상			감염자 접촉여부	□ 있음 □ 없음
발현일시			자가격리자 접촉여부	□ 있음 □ 없음
타 의료기관 방문력	□ 있음( ) □ 없음
귀원 전 투약여부(해열제)		□ 있음( ) □ 없음

14일 이내 해외 방문	□ 있음( ) □ 없음	□ 마스크 착용 □ 미착용
14일 이내 타지역 방문	□ 있음( ) □ 없음	□ 마스크 착용 □ 미착용
<간호기록>
-

검체 채취 날짜	유료/무료	검체 채취자	검체 의뢰기관
	무료

코로나19 행동수칙 및 주의사항 교육	☑ 실행 □ 미실행

환자 동의	환자 또는 보호자(주 의사결정자)에게 설명듣고 개인정보 수집에 동의 여부 작성일: 2020년 월 일 환자 또는 보호자: (서명)